ASPECTOS CLINICOS DA DENGUE

Sérgio França

O dengue clássico se caracteriza pela diminuição da circulação de plaquetas (plaquetopenia) e o aumento da concentração do sangue (hemoconcentração), avaliadas no hemograma. Os sintomas são a chamada febre do dengue, representada por febre de início súbito, dor de cabeça, dores musculares, articulares, ósseas, erupções na pele (parecida com rubéola), coceira principalmente em palmas e plantas, prostração, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, tonturas ao sentar ou levantar que podem caracterizar queda de pressão arterial ao se levantar (hipotensão postural), hemorragias induzidas ou espontâneas. A febre pode desaparecer no terceiro dia, mas as manifestações podem progredir. A presença de febre menor que sete dias associada a dois ou três desses sinais ou sintomas indicam dengue clássico, que deve ser notificado). A doença evolui a cura dentro de cinco a sete dias, no máximo dez. Alguns sintomas podem prenunciar gravidade mesmo que não haja alterações laboratoriais características de dengue hemorrágico (plaquetopenia e hemoconcentração), tais como vômitos muito freqüentes, dor abdominal importante, tonturas com hipotensão postural, hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação médica. Além disso, condições prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos, hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade. Após a introdução do Den-2 na região do Rio de Janeiro em 1990, observou-se, de imediato, um aumento na severidade dos sintomas e maior número de hospitalizações por complicações hemorrágicas e quadros de choque. Na atual epidemia de Den-3, igualmente, está sendo observada nos pacientes uma rápida evolução ao quadro de choque e morte, demonstrando que a amostra apresenta virulência elevada e ao se disseminar para outras regiões do país, poderá trazer sérios problemas de saúde pública. O controle do dengue pode ser feito de duas formas. Uma pela redução de infestação pelo mosquito e a outra, teoricamente, pela utilização de uma vacina eficaz. O desenvolvimento de uma vacina para o dengue constitui um difícil problema tecnológico, pois como se trata de quatro tipos de vírus, a vacina deveria conter todos eles, em proporções adequadas. Por outro lado, essas amostras vacinais deveriam ser previamente manipuladas para ter suas virulências reduzidas ou eliminadas. Os resultados até então obtidos ainda não permitem definir com certeza quando vacinas eficazes e seguras estarão disponíveis para dengue, restando como alternativa as medidas de combate aos vetores. Dengue Hemorrágico O dengue hemorágico é caracterizado, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), pela concomitância de alterações laboratoriais, caracterizadas pela diminuição de plaquetas abaixo de 100 mil e elevação de hematócrito acima de 20% (hemoconcentração), e de alterações clínicas associadas à síndrome febril, apresentadas com gravidades variáveis. Grau 1 - hemorragia de pele induzida pela prova do torniquete ou do laço (deixa-se o manguito do aparelho de pressão arterial entre a pressão máxima e a mínima por cinco minutos e a prova é positiva se aparecer na dobra do cotovelo, numa área mínima de 2,5 cm², mais de 20 pontos vermelhos, que se denominam petéquias). Grau 2 - acrescem-se hemorragias espontâneas de pele (petéquias em 1/3 dos casos) e mucosas (nasais, gengivais, aumento do fluxo menstrual, sangramento urinário e/ou vômitos sanguinolentos). Podem ocorrer modificações no paladar (particularmente o paciente pode sentir o gosto de metal). Grau 3 - acrescem-se derrames cavitários: pleural, peritoneal, pericárdico; e/ou sinais de pré-choque: redução da pressão arterial, do fluxo urinário e do enchimento capilar, pulso fino e rápido, palidez, extremidades frias, sudorese, sonolência. Grau 4 - sinais de choque: os sinais acima se agravam com pulso e pressão imperceptíveis, ausência de diurese (fluxo da urina), torpor, perda de consciência que podem evoluir ao óbito. Os casos de choque apresentam letalidade entre 10 e 50%. Entretanto, essa classificação tem muitos problemas práticos porque, em significativa parte dos casos, o paciente pode evoluir sem apresentar alterações hemorrágicas clínicas ou laboratoriais para a síndrome de pré-choque ou choque, ou pode apresentar outras manifestações graves, neurológicas, hepáticas e/ou cardíacas, também sem ter tido hemorragias prévias. O dengue hemorrágico não tem relação com a baixa imunidade do organismo infectado. Aliás, parece ser o contrário. As formas mais graves poderiam estar associadas a uma "excessiva" resposta imunológica do organismo ao vírus, que termina por prejudicar mais ao primeiro, como se houvesse uma "hipersensibilidade" ao vírus, que estaria representada pela reação das células de defesa do organismo (linfócitos e macrófagos) através da produção de substâncias (cininas) responsáveis por processo de aumento da permeabilidade vascular, o qual levará a perda de líquidos do conteúdo vascular para fora dos vasos (interstício), responsável pela queda da pressão arterial e o choque, que é a causa principal de óbito, e não a hemorragia. Deve-se prestar atenção ao fato de que alguns sintomas podem prenunciar gravidade mesmo que não haja alterações laboratoriais características do dengue hemorrágico (plaquetopenia e hemoconcentração), tais como vômitos muito freqüentes, dor abdominal importante, tonturas com hipotensão postural, hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação médica. Além disso, condições prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos, hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade. Tratamento Todas as pessoas com febre de menos de sete dias durante uma epidemia ou por casos suspeitos de dengue, cuja evolução não é possível predizer, devem procurar tratamento médico onde algumas rotinas estão estabelecidas para o acompanhamento, conforme a avaliação clínica inicial e subseqüente, quanto a possibilidade de evolução para gravidade. A hidratação oral (com água, soro caseiro, água de coco), ou venosa, dependendo da fase da doença, é a medicação fundamental e está indicada em todos os casos em abundância. Devem ser evitados o Ácido Acetil Salicílico (AAS) e seus derivados porque podem interferir no processo de coagulação, uma vez que o AAS reduz a adesão das plaquetas e, no dengue, a diminuição do número de plaquetas (plaquetopenia) é freqüente; como também a Dipirona, porque em algumas pessoas baixa a pressão arterial, o que pode ser confundido com a ocorrência de baixa pressão por causa do levantamento do paciente (hipotensão postural), sintoma que pode estar também presente no dengue. Pacientes que forem para casa devem ser instruídos a observar o aparecimento de sinais de alerta e a retornarem se algo ocorrer. A repetição da avaliação deve ser considerada. A alta é indicada após 48 a 72 horas da normalização da temperatura. Se a amostra de sangue foi tirada nos primeiros cinco dias depois do início dos sintomas, outra amostra na fase convalescente é necessária para medir os anticorpos, duas semanas depois do aparecimento dos sintomas. Em caso de evolução fatal, além de sangue para exame específico de dengue, um fragmento de todos os órgãos, ou pelo menos de fígado e pulmões nos casos que não puderem ser submetidos à necropsia, devem ser retirados e enviados aos centros de referências para diagnóstico. O dengue em crianças No sudeste asiático, o dengue hemorrágico é considerado uma doença infantil, mas nas Américas, todos os grupos etários são afetados, inclusive diferentes classes sociais. Uma hipótese, segundo Dr. Antônio Sérgio, pesquisador do Centro de Saúde Escola Hermano Sinval Faria, da Fiocruz, é de que as sucessivas epidemias no sudeste asiático tenham munizado a população adulta, transformando o dengue em doença da infância. As crianças com dengue costumam ter formas clínicas, inespecíficas, com menor quantidade de sintomas e sinais. Mas também podem evoluir para a gravidade, que é maior em lactentes (crianças abaixo de dois anos). As crianças com febre de início agudo, como os adultos, também devem ser levadas para atendimento médico durante epidemias de dengue pois também são casos suspeitos da doença. Os mesmos cuidados devem ser tomados oferecendo-se muito líquido, preferencialmente água, soro caseiro e água de coco, enquanto o atendimento é aguardado. Perguntas freqüentes: 1) Quanto tempo leva desde a picada do mosquito até a manifestação dos sintomas? Os sintomas começam a aparecer cerca de três a sete dias depois da picada do mosquito. Às vezes, o período de incubação pode alcançar até 15 dias. 2) Transfusão de sangue é aconselhável no caso de dengue hemorrágico? A transfusão é desaconselhada enquanto o nível de plaquetas não for inferior a 10 mil plaquetas por mililitro (uma situação de emergência, pois o nível normal é de 200 a 300 mil plaquetas por mililitro). 3) Como uma pessoa infectada transmite o vírus? A transmissão só ocorre se ela for picada pelo Aedes durante seis dias - um antes de apresentar os sintomas da doença e cinco dias após o aparecimento da febre. Ao picar outra pessoa, o inseto a infecta. Entretanto, 20 a 50% dos casos, segundo estudos, podem ser assintomáticos e, no entanto, a pessoa infectada, que foi picada mas não presentou sintomas ou sinais clínicos da doença, pode transmitir o vírus para o mosquito que será capaz de infectar pela nova picada outra pessoa suscetível. A pessoa é suscetível ao tipo de vírus que não teve antes, para ficar imune ao dengue precisa ter sido infectada pelos quatro sorotipos. 4) Deve-se tomar algo quando houver a suspeita de dengue? Não. A receita de medicação deve ser dada pelo médico. Evitar tomar ácido acetil salicílico (AAS) e todos os medicamentos derivados (antiinflamatórios), bem como dipirona. 5) Uma pessoa que nunca teve dengue pode contrair dengue hemorrágico na primeira contaminação? Sim. Todos os quatro sorotipos de dengue 1,2,3 e 4 podem produzir formas assintomáticas, brandas e graves, incluindo fatais. Deve-se levar em consideração três aspectos: 1. Todos os quatro sorotipos podem levar ao dengue grave na primeira infecção, porém com maior freqüência após a segunda ou terceira, sem haver diferença estatística comprovada se após a segunda ou a terceira infecção; 2. Existe uma proporção de casos que têm a infecção subclínica, ou seja, são expostos à picada infectante do mosquito Aedes aegypti mas não apresentam a doença clinicamente, embora fiquem imunes ao sorotipo com o qual se infectaram; isso ocorre com 20 a 50% das pessoas infectadas; 3. Asegunda infecção por qualquer sorotipo do dengue é predominantemente mais grave que a primeira, independentemente dos sorotipos e de sua seqüência. No entanto, os sorotipos 2 e 3 são considerados mais virulentos. É importante lembrar que muitas vezes a pessoa não sabe se já teve dengue por duas razões: uma é que pode ter tido a infecção subclínica (sem sinais e sem sintomas), e outra é pelo fato da facilidade com que o dengue, principalmente nas formas brandas, pode confundir-se com outras viroses febris agudas.